Nutritivne strategije kod simptoma onkološkog liječenja (1. dio)

Dosadašnji napredak u liječenju karcinoma doveo je do značajnog poboljšanja stope preživljenja. Međutim, onkološka terapija može dovesti do nutritivnih i metaboličkih promjena kod oboljelih koje negativno utječu na zdravstveno stanje, što dovodi do odgađanja provedbe terapije i nepovoljnog utjecaja na prognozu bolesti. Očuvanje optimalnog stupnja uhranjenosti poboljšava toleranciju na onkološku terapiju stoga je iznimno važno u procesu liječenja rješavati probleme koji se mogu javiti u prehrani poput poteškoća kod gutanja i probave hrane koje mogu dovesti do gubitka na tjelesnoj masi. 

Suha usta (kserostomija)

Subjektivan osjećaj suhoće u ustima koji je često povezan sa smanjenim izlučivanjem sline pogađa do 40% svjetske populacije s većom prevalencijom među osobama starije dobi i ženama u menopauzi. Smanjena fukcija žlijezda slinovnica može se javiti kod nekih autoimunih bolesti, dijabetesa, virusnih infekcija i unosa određenih lijekova (antidepresivi, beta blokatori, inhalacijski steroidi), dok je kod onkoloških bolesnika najčešće posljedica terapije zračenjem posebice kod karcinoma glave i vrata. Određeni kemoterapeutici također mogu smanjiti funkciju žlijezda slinovnica, a radi se o antraciklinu, ciklofosfamidu, fluorouracilu i metotreksatu. Negativan učinak kemoterapeutika je slabiji u usporedbi s učinkom zračenja na rad žlijezda slinovnica i obično se s prestankom primjene lijekova simptom suhoće usta se povuče. Posljedice smanjenog rada žlijezda slinovnica su teškoće s gutanjem, govorom i žvakanjem, a simptomi koji se mogu javiti kod nedostatka sline su peckanje i žarenje sluznice usta i jezika. Uslijed nedostatka sline sluznica u ustima je sklona ozljedama, a zubi su podložniji nastanku karijesa. 

Nakon terapije zračenjem, kod problema suhih usta mogu se primijeniti stimulacijski lijekovi poput pilokarpina, neostigmina, betanekola i cevimelina no njihov je učinak kratkotrajan te se izbjegavaju zbog nuspojava i kontraindikacija. Kada je preostalo dovoljno žljezdanog tkiva slinovnice koje se može stimulirati, preporučuje se žvakati žvake bez šećera te uzimati oralne gelove i preparate umjetne sline. U određenim slučajevima od pomoći može biti akupunktura koja se može provoditi tijekom i nakon radioterapije. Nažalost, standardna i učinkovita terapija kserostomije ne postoji, no ključno je održavati pravilnu oralnu higijenu kako bi se spriječila kandidijaza. Kod pripreme hrane savjetuje se marinirati meso i ribu, pirjati ih u tekućini i prirodno slatkim umacima te koristiti začine i začinsko bilje. Preporučuje se često usta vlažiti malim gutljajima vode. Novije smjernice za prehranu ukazuju da kisela hrana može biti korisna oboljelima s djelomičnom kserostomijom jer stimulira proizvodnju sline, dok kod totalne kserostomije kiselu hranu treba izbjegavati. Kod totalne kserostomije valja izbjegavati mrvljeni led i kockice leda koje osiguravaju trenutno i neadekvatno olakšanje, otopine glicerola koje dodatno isušuju usta, kiselu hranu poput limuna i komadića ananasa koji mogu intenzivirati osjećaj neugode u ustima i doprinijeti demineralizaciji zubi, slastice koje povećavaju rizik od razvoja karijesa i vitamin C i druge antioksidanse s kojim treba biti oprezan tijekom onkološkog liječenja. 

Mukozitis (stomatitis)

Mukozitis je česta nuspojava onkološkog liječenja i pogađa oko 30-40% osoba koje se liječe kemoterapijom, dok je kod oboljelih od karcinoma glave i vrata incidencija mukozitisa do čak 90%. Mukozitis je stanje bolne i oštećene sluznice usta i probavnog sustava i može se pojaviti bilo gdje u probavnom sustavu od usta do anusa. Pojam mukozitis i stomatitis često se poistovjećuju, međutim, stomatitis predstavlja općenito bilo koju upalu sluznice usne šupljine, dok se pojam mukozitis odnosi isključivo na upalu sluznice izazvanu citotoksičnim učinkom kemoterapije i zračenja. 

Rizični čimbenici za razvoj mukozitisa su osim izloženosti zračenju, kemoterapiji i kod unosa nove ciljane oralne terapije:

• Niža dob (veća sklonost razvoju mukozitisa vjerojatno uslijed brže obnove stanica što stanice čine osjetljivijima na štetno djelovanje citotoksičnih lijekova)
• Prisutnost abnormalnosti u usnoj šupljini i bolesti poput karijesa, periodontalne bolesti i loše higijene 
• Pothranjenost i razlike u oralnom mikrobiomu
• Žgaravica

Glavne kliničke manifestacije mukozitisa kreću se od eritema (crvenila) oralne sluznice do ulceracija (rana) i afti  koje uzrokuju bolno gutanje zbog čega je potrebno prilagoditi prehranu. Slane otopine i otopine sa sodom bikarbonom korisne su za ublažavanje tegoba i čišćenje oralne šupljine, dok se vodice za ispiranje usta s benzidaminom, koji ima protuupalno djelovanje, koriste tijekom onkološkog liječenja u svrhu prevencije mukozitisa. Gelovi i tekućine za usta s topikalnim anestetikom mogu pomoći ublažiti bol, kao i oralna krioterapija. Oralna krioterapija je naziv za hlađenje usta korištenjem leda, ledene vode i sladoleda i smatra se jeftinom i učinkovitom prevencijom mukozitisa, a pomaže i kod suhih usta i poremećenog osjeta okusa (disgeuzije). Hladnoća pomaže na način da sužava krvne žile, što smanjuje količinu krvi koja sadrži lijekove kemoterapeutike da dođe do usta i uzrokuje oralni mukozitis. U olakšavanju simptoma od pomoći može biti med, međutim, oboljelima se savjetuje temeljito provoditi oralnu higijenu nakon unosa meda. Ostale nutritivne strategije uključuju unos:

• Mekane hrane glatke teksture
• Hrane pripremljene miksanjem, namakanjem, omekšavanjem 
• Hrane poslužene na sobnoj temperaturi ili lagano ohlađene
• Kisele, gorke i blago slane hrane poput rajčica, kivija i limuna 

Unos sirovog povrća i gaziranih pića valja izbjegavati. Također, ključno je voditi računa o nutritivnom statusu oboljelog i nedovoljan unos hrane nadoknaditi visoko energetskim pripravcima koji sadrže visoki udio proteina kako bi se pospješio rast novog tkiva. 

Poremećaj okusa i mirisa (disgeuzija i disosmija)

Oko 50 do 60% oboljelih tijekom onkološkog liječenja doživi neki poremećaj okusa i mirisa. Kemoterapija na bazi platine ili koja sadrži taksan djeluje neurotoksično na stanične receptore i uzrokuje promjene okusa i mirisa. Osim onkološke terapije, na pojavu promjena u okusu i mirisu utječu i mjesto tumora (tumori glave i vrata, trigeminalne lezije), nutritivni deficiti (vitamina A, B6, B12, cinka i željeza), kao i prisutnost mukozitisa, suhih usta, rinitisa i infekcija, primjerice infekcije SARS-CoV-2 virusom. 

Istraživanja su pokazala kako unos cinka u obliku dodatka prehrani može pojačati osjet okusa i poboljšati funkciju okusa kada je u organizmu prisutan deficit cinka. Kod težih oblika disgeuzije preporučuje se koristiti lijek benzidamin i oralne gelovi s lidokainom za ublažanje boli. Tijekom liječenja karcinoma primjećeno je da oboljeli imaju pojačanu osjetljivost prema gorkim i slanim okusima te smanjeni osjet slatkih okusa, dok osjet kiselog okusa ostaje relativno nepromijenjen. Mnogi oboljeli primjećuju i pojavu naknadnog okusa koji se dugo zadržava i koji maskira pravi okus hrane. U borbi protiv naknadnog okusa preporučuje se koristiti bezalkoholne vodice za ispiranje usta i proizvode s mentolom te redovito provoditi mjere oralne higijene. Kako bi se pojačao intenzitet okusa i mirisa hrane i nadvladala odbojnost prema hrani preporučuje se hranu ukrašavati umacima, začinskim biljem, sjeckanim lukom i sjemenkama. Osobama koje imaju promijenjen osjet okusa preporučuje se posluživati hranu koja je mlaka ili hladna, a valja izbjegavati posluživati toplu hranu. U pripremi mesa i ribe valja koristiti začine i začinsko bilje poput ružmarina, lovora, peršina, timijana i papar, posebice piment jer začini mogu pojačati okus hrane. U salatama i u pripremi povrća preporučljivo je koristiti maslinovo ulje i limunov sok i koricu, dok je u pripremi ribe i mesa mudro koristiti kisele marinade pripremljene s dodatkom limunovog soka, vina i piva. Kod prisutne odbojnosti prema mesu preporučuje se posluživati što sočnije i mekše meso poput onog pripremljenog pirjanjem u tekućini ili pečenjem u pećnici u dovoljno tekućine na nižoj temperaturi dulje vrijeme (najmanje dva sata). Kod potpune odbojnosti prema mesu svakako je potrebno u prehranu uklopiti alternativni izvor proteina poput jaja, šunke, ribe i tofua. Kod pojave metalnog okusa savjetuje se koristiti plastični pribor za jelo umjesto metalnog. Također, i toplina prostorije u kojoj se objeduje može negativno utjecati na apetit i savjetuje se izbjegavati pretoplo okruženje tijekom unosa hrane. 

Navedene strategije mogu pomoći oboljelima od karcinoma da prehranom zadovolje svoje nutritivne potrebe i uživaju u obrocima unatoč promjenama u percepciji okusa i pojavi naknadnog okusa, a u slučaju potrebe za većom modifikacijom prehrane mudro bi bilo potražiti pomoć nutricionista i dijetetičara. 

Literatura: Garutti M, Noto C, Pastò B, Cucciniello L, Alajmo M, Casirati A, Pedrazzoli P, Caccialanza R, Puglisi F. Nutritional Management of Oncological Symptoms: A Comprehensive Review. Nutrients. 2023 Dec 11;15(24):5068.