Nutritivne strategije kod simptoma onkološkog liječenja (2. dio)

Proljev (dijareja)

Proljev je jedna od najčešćih nuspojava liječenja karcinoma sistemskom antineoplastičnom terapijom koja uključuje tradicionalnu kemoterapiju, kao i novije tehnike liječenja poput hormonskih lijekova i imunoterapiju (uključujući ciljane terapije). Pojam dijareja odnosi se na prisutnost tekuće stolice najmanje tri puta dnevno i smatra se životno ugrožavajućom komplikacijom s obzirom da može dovesti do gubitka tjelesne tekućine i niskog krvnog tlaka te oštećenja bubrega i neravnoteže elektrolita te posljedično neželjenih karadiovaskularnih događaja. Konzervativno liječenje proljeva izazvanog onkološkom terapijom uključuje modifikaciju prehrane, adekvatnu hidraciju, primjenu lijeka loperamida, a u slučaju njegove neučinkovitosti i lijeka oktreotida. Za nadoknadu elektrolita i sprječavanje dehidracije preporučuje se unositi napitke bogate elektrolitima i glukozom poput sokova, juha i drugih beskofeinskih napitaka, imajući u vidu činjenicu da je glukoza glavni pokretač apsorpcije vode i natrija. Općenito govoreći, prehrana kod proljeva uključuje više manjih obroka dnevno bogatih topivim vlaknima s jelima koja sadrže rižu, ječam, zob, batat, jabuke i kruške bez kore, jer topiva vlakna povećavaju konzistenciju stolice i usporavaju učestalost pražnjenja crijeva. Topiva vlakna u crijevima formiraju gel koji ima sposobnost navlačenja vode u stolicu čime ona postaje manje tekuća. Međutim, valja imati na umu da je u određenim situacijama potreban individualni pristup problemu proljeva s obzirom da je neke namirnice potrebno izbjegavati zbog nepodnošenja. S druge strane, netopiva vlakna iz cjelovitih žitarica, kukuruza i voća s korom imaju suprotan učinak i mogu povećati broj stolica. Uz namirnice bogate netopivim vlaknima, savjetuje se izbjegavati izuzetno slanu hranu i gazirane napitke, kao i kofein iz kave i čaja jer ove namirnice mogu povećati učestalost pražnjenja crijeva. 

Probiotici u obliku dodatka prehrani mogu biti korisni u ublažanju proljeva izazvanog onkološkim liječenjem jer postoje naznake da korisne bakterije mogu pomoći obnoviti mikrobiotu. Međutim, oprez je potreban kod oboljelih s postavljenim centralnim venskim kateterom kod kojih se dodaci prehrani koji u svom sastavu sadrže kvasac Saccharomyces boulardii ne preporučuju jer postoji rizik od gljivične infekcije (fungemije). 

Različiti kemoterapeutici mogu oštetiti sluznicu crijeva uzrokujući malapsorpciju. Primjerice, kod oboljelih koji se liječe kemoterapijom s fluoropirimidinom dolazi do privremene intolerancije na laktozu koja za posljedicu ima proljev, no intolerancija se povlači čim se prestane s terapijom. Oboljelima se tijekom liječenja, a posebice ako je prisutan proljev, savjetuje unositi mlijeko i mliječne proizvode bez laktoze ili namirnice biljnog porijekla koje prirodno ne sadrže laktozu poput biljnih napitaka. Ozbiljniji slučajevi proljeva mogu zahtjevati bolničko liječenje koje uključuje intravensku nadoknadu tekućine, eletrolita i praćenje bubrežnih i kardiovaskularnih funkcija. 

Zatvor (konstipacija)

Zatvor je česta nuspojava onkološkog liječenja, a obilježava ga bol, neugoda, nepotpuno te usporeno i neredovito pražnjenje crijeva. Ovi simptomi  negativno utječu na kvalitetu života zbog čega rješavanje problema konstipacije čini sastavni dio brige za onkološkog bolesnika. Čimbenici koji dovode do zatvora povezuju se s:

• nepravilnostima u funkciji i anatomiji debelog crijeva
• nuspojavama lijekova
• opstrukcijama crijeva 
• metaboličkim bolestima poput dijabetesa, hipotireoze, hiperkalcijemije (sekundarne).

Učestalost zatvora veća je kod oboljelih koji koriste opioide jer ovi lijekovi za ublažavanje boli imaju sposobnost vezanja na receptore u crijevima tako smanjujući reflekse za defekaciju. S druge strane, lijekovi protiv mučnine i povraćanja (antiemetici), kemoterapeutici poput vinka alkaloida, lijekova na bazi platine i taksana mogu povećati rizik od konstipacije uzrokujući oštećenje živaca što dovodi do gubitka živčanih stanica u crijevima i do usporavanja prolaska crijevnog sadržaja kroz crijevo. 

U slučaju zatvora, osmotski i stimulativni laksativi čine osnovu liječenja. Primjeri osmotskih laksativa su laktuloza, magnezijev hidroksid i polietilen glikol koji imaju ulogu navlačenja vode u crijevo što omekšava stolicu. S druge strane, stimulativni laksativi poput sene i kaskare mijenjaju transport elektrolita što dovodi do lučenja vode u lumen crijeva. U slučaju da ove dvije vrste laksativa ne ispolje blagotvoran učinak uvode se lijekovi (poput linaklotida i lubiprostona ili prokinetika  prukaloprida).

Prehrana za prevenciju konstipacije uključuje unos najmanje 1,5 do 2 litre vode dnevno i unos namirnica bogatih vlaknima. Kod oboljelih koji imaju poteškoće zadovoljiti dnevni unos tekućine preporučuje se uzmati manje gutljaje vode i tekućine ugrijane ili sobne temperature različitih okusa koji bi poticali na unos tekućine (voda s limunom, narančom, đumbirom, cimetom, mentom, bosiljkom, bobičastim voćem i ohlađeni čajevi). Preporučeni dnevni unos vlakana u prehrani iznosi najmanje 25 g s omjerom 3:1 u korist topivih vlakana. Vlakna u prehranu valja uvoditi postupno jer se na taj način crijeva navikavaju i mogu se izbjeći probavne smetnje poput nadutosti, vjetrova, grčeva i boli. Kako bi zadovoljili preporuke za mnogim nutrijentima i vlaknima onkološkim pacijentima se savjetuje unositi najmanje 5 serviranja voća i povrća dnevno. Preporučljivo je ograničiti unos ljute, slane i kisele hrane kao i izrazito hladnih ili vrućih jela jer mogu iritirati probavni sustav. U normalizaciji mikrobiote u crijevima od pomoći mogu biti fermentirani mliječni proizvodi koji sadrže bakterije sojeve Bifidobacterium i Lactobacillus. Kod konstipacije važno je ne odgađati potrebu za pražnjenjem crijeva i pokušati imati ustaljeni pražnjenja ritam primjerice nakon doručka. Dodatno, pražnjenje može olakšati i zauzimanje posebnog položaja primjerice položaja čučnja. 

Mučnina i povraćanje

Mučnina i povraćanje biološki su procesi kojim se organizam brani od patoloških stanja i toksičnih spojeva. Onkološka terapija često izaziva mučninu i povraćanje, a osim kemoterapije i radioterapije i novija terapija liječenja konjugatom antitijela i lijeka (ADC) također izaziva ove neugodne nuspojave.  Mučnina i povraćanje mogu se pojaviti bilo kad: unutar 24 sata od primitka onkološke terapije (akutna mučnina), nakon 24 sata (odgođena mučnina) pa čak i prije primitka terapije (anticipacijska mučnina). Prevencija mučnine i povraćanja uzrokovanog onkološkim lijekovima u prvom je redu farmakološka, a glavni je princip kombiniranje više vrste lijekova kod onkološke terapije koja ima veliki potencijal izazivati mučninu i povraćanje. Primjerice, kod visoko i umjereno emetogene kemoterapije koristi se kombinacija tri lijeka primjerice, antagonist 5-HT3 receptora, deksametazon i antagonist neurokinin-1 (NK1) receptora, dok se kod nisko emetogene kemoterapije koristi monoterapija poput metoklopramida. Također, prevencija mučnine i povraćanja uključuje primjenu lijekova za smirenje (benzodiazepina) i psihološku pomoć koja uključuje primjenu hipnoze, sistematske desenzitizacije i tehnike relaksacije mišića. Od pomoći može biti i akupresura za koju se pokazalo da smanjuje potrebu za uzimanjem lijekova protiv mučnine. Slično djelovanje imaju đumbir i kanabinoidi (primjerice CBD) vjerojatno zbog protuupalnog djelovanja te ubrzavanja motiliteta crijeva i smirivanje grčeva. Valja spomenuti i kamilicu, mentu i kardamom kao biljke koje se tradicionalno koriste za ublažanje mučnine i povraćanja. 

Pothranjenost je onkološkim bolesnicima veliki problem stoga simptome mučnine i povraćanja treba shvatiti ozbiljno i na vrijeme rješavati. Važno je unositi više manjih obroka u danu izbjegavajući dulja razdoblja posta u danu, a lijekove protiv mučnine unositi prije obroka.  Savjetuje se izbjegavati unositi hranu i piće dok traje povraćanje. Preporučljivo je smanjiti unos tekućine tijekom obroka i izbjegavati ljutu, masnu, slanu hranu i jake okuse, a odabirati blage okuse i jela koja sadrže mekane komade voća i povrća i nemasne izvore proteina poput piletine, puretine i jaja. Preporučljivo je izbjegavati hranu koja izaziva nadimanje poput mahunarki, kupusa i graha i unositi bistre tekućine poput čajeva koji mogu biti posluženi topli ili hladni. Važna nutritivna strategija kod mučnine i povraćanja je i konzumacija hrane u dobro prozračenim prostorijama u kojima nema mirisa hrane. Nekoliko manjih istraživanja je pokazalo kako prednost treba dati obrocima bogatim proteinima koji mogu smanjiti mučinu bilo samostalno ili u kombinaciji s đumbirom. 

Anoreksija i tumorska kaheksija

Anoreksija je česta nuspojava onkološkog liječenja, ali je istovremeno i posljedica samog tumora. Dodatno, ostale nuspojave poput mukozitisa, suhih usta i probavnih smetnji mogu dodatno smanjiti apetit i uzorkovati pojavu rane sitosti. Manjak apetita koji dovodi do gubitka tjelesne mase smanjuje uspješnost liječenja karcinoma stoga je važno adekvatno pristupiti problemu anoreksije. Tumorska kaheksija označava gubitak mišićne mase, ali i masnog tkiva koji je nuspojava tumora i onkološke terapije odnosno posljedica upalnog procesa u organizmu. 

U borbi protiv anoreksije i manjka apetita koriste se:

• Lijekovi: megestrol-acetat (progesteron, smanjuje razinu upalnih citokina i povećava tjelesnu masu)
• Lijekovi: kortikosteroidi i olanzapin (povećavaju masu masnog tkiva i poboljšavaju psihološko zdravlje)
• Manji obroci privlačnog izgleda koji se postiže upotrebom kontrastnih boja namirnica i upotrebom dekorativnih preljeva i posipa (začini, usitnjeno povrće, ribani sir, sjemenke)
• Kuhana hrana, mekše teksture, energetski bogata jela (pogotovo jutarnji obrok), obilje namirnica bogatih proteinima (orašasti plodovi, jaja, sir, mlijeko, ulje, maslac i mahunarke)
• Domaći smoothiji, sokovi i kremaste juhe za povećanje kalorijskog unosa  
• Enteralni pripravci i artificijalna prehrana po potrebi (prehrana putem sonde ili intravenski)

U borbi protiv tumorske kaheksije koriste se:

• Lijekovi: za stimulaciju apetita (kortikosteroidi, megestrol-acetat, antidepresivi), za ubrzavanje rada probavnog sustava (metoklopramid), EPA masna kiselina koja smanjuje razgradnju tjelesnih lipida i proteina
• Prehrana bogata energijom i proteinima (1,5 g proteina po kg tjelesne mase, 25 do 30 kcal po kg tjelesne mase)
• Obroci blagih okusa, homogene, kremaste i mekane teksture koji uključuju namirnice poput avokada, pudinga, kuhanih žitarica, maslinovog ulja i maslaca
• Preporučuje se obogaćivati jogurt i salate džemom i medom, slana jela kao i juhe ribanim parmezanom, a sendviče ili priloge jela pripremati s dodatkom piletine, govedine i jaja
• Enteralna i parenteralna prehrana pomaže kod nutritivnih deficita i stimulira izgradnju mišićne mase

Ključno je naglasiti kako prehrana onkoloških bolesnika mora udovoljiti nutritivnim zahtjevima, u prvom redu, za energijom i proteinima, međutim, nikako se ne smije zanemariti hedonistička komponenta hrane. Obroci onkoloških bolesnika moraju biti vizualno aktraktivni i izrazito ukusni. Izgled i prezentacija obroka potaknut će na konzumaciju te obroci mogu predstavljati zadovoljstvo i doprinijeti dobrobiti i poboljšanju stanja uhranjenosti. 

Literatura: Garutti M, Noto C, Pastò B, Cucciniello L, Alajmo M, Casirati A, Pedrazzoli P, Caccialanza R, Puglisi F. Nutritional Management of Oncological Symptoms: A Comprehensive Review. Nutrients. 2023 Dec 11;15(24):5068.